冯教授仰卧位躺在手术床上，巡回护士连接左侧桡动脉的留置针，维持静脉通道。

　　魔六的麻醉医生马教授，局麻下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，连接各种监护，动态监测心电图、心率、动脉血压、中心静脉压、脉搏、血氧饱和度。

　　马教授静脉注射芬太尼0.2mg，异丙酚100mg，罗库溴铵50mg，麻醉诱导成功后，插入弹簧支架气管导管，连接麻醉机行机械通气。

　　听诊双肺呼吸音清晰对称，马教授调整呼吸参数，维持呼吸末二氧化碳分压35-45mmHg，吸入异氟烷，维持呼吸末浓度1%，计划每40分钟追加维库溴铵2mg。

　　麻醉满意后，大家一起协力，将冯教授改为俯卧位，各种体位垫和约束带都规范就位，冯教授的双眼也被保护胶带固定在闭合位。

　　头部固定在Mayfield固定架上，杨平亲自安装固定架，每一颗螺丝都检查几遍，尤其三颗颅骨钉，确保安装在头部最大直径位置，完全刺穿颅骨外板，利用颅骨外板牢牢地固定头部。

　　如果安装不当，尖椎进入的骨质不够，术中出现头部滑脱，对冯老来说，这将是致命的。

　　不仅头颈固定要牢固，固定的角度也要维持最优，将这些调节好，杨平又检查除颤仪。

　　连用于俯卧位心肺复苏的沙袋，杨平也亲自检查，这种沙袋塞在胸骨下段的部位，这样进行心脏按压时，按压背部，胸骨下段受到沙袋挤压下陷，对心脏形成挤压，起到和仰卧位按压同等的效果。

　　沙袋不能对腹部造成挤压，只能在胸骨下段部位，按体位摆放的原则，这个位置不能放沙袋，容易引起压疮，但是为了节约抢救时间，也顾不了那么多。

　　脑干及脊髓的体感诱发电位和运动诱发电位监测仪器工作正常。

　　所以这些细节检查完毕，一些注意事项反复强调，杨平才满意地带着大家去刷手。

　　消毒铺单，术前核对，麻醉医生汇报生命体征：心率75次/分，呼吸（机械通气）20次/分，血压120/65mmHg，血氧饱和度（低流量吸氧）100%。

　　杨平带着防护眼镜，执笔式拿着蓝宝石刀头的激光刀开始手术。

　　激光刀在手里摆弄几下，寻找手感，开始切皮。

　　依据两点定位原则，杨平选择上颈椎后侧入路与正中枕骨经膜髓帆入路连接，形成联合入路。

　　脑干手术有十四个安全区，而延髓的安全区有六个，正中枕骨经膜髓帆入路正是六个安全区之一。

　　这个肿瘤涉及到上颈髓和延髓，本应该由脊柱外科医生和神经外科医生合作，现在杨平却要独自一人完成。

　　杨平对解剖的研究，已经远远超过这些粗略的安全区概念，在脑干区域，他脑海中已经拥有成熟而复杂的安全地图，即使在最危险的区域，他知道如何顺利地实施穿越。

　　皮肤被切开，头皮夹整齐地夹在边缘，激光手术刀一层一层地推进。

　　在枕外隆突外侧，横窦下缘钻两孔，

　　后脑的颅骨被井盖式揭开，上颈椎的环形椎管，从后侧完全打开，整个菱形窝被显露。

　　这种精细的开颅方式，术后可以将颅骨像盖子一样盖回，与合拢的颈椎一起，用内固定钢板螺钉进行牢固的固定。

　　椎管和颅腔被打开，搏动的硬膜出现视野中，里面包裹的便是上颈髓和延髓。

　　整个脑干不过拇指大，延髓只是其中一部分，三分一拇指大而已，而上颈髓也跟手指大小差不多。

　　它还连接着各种错综复杂的血管神经，比如椎动脉、脑神经、脊神经。

　　现在手术要在这手指大小的空间实施复杂精准的切开分离止血，不能有任何失误，一次细小的失误将引起病人死亡。

　　因为肿瘤只涉及延髓和上颈髓，所以入路无需全部使用。

　　杨平右手持激光手术刀，左手持枪状带光源双极电凝镊。

　　在极致熟练的解剖能力下，手术目标的所有障碍被扫除。

　　从头皮到整个上颈髓和脑干的后部被安全显露在视野中，几乎没有看到任何出血。

　　枪状双击电凝镊的精准度令人惊讶，每一个出血点还没出现红色，就被双击电凝提前解决，一次完成止血动作，绝不重复动作。

　　“显微镜！”

　　卡尔蔡司神经外科专用显微镜被推至术区。

　　杨平更换手套，亲自调节焦距瞳距，直到满意，再重新更换新的无菌手套。

　　激光刀细微的亮光，Y型切开硬脑膜并掀开。

　　四脑室正中孔打开，外侧为脉络膜组织、小脑扁桃体和小脑后下动脉。

　　轻柔的神经拉勾向两侧牵拉小脑扁桃体和小脑后下动脉。

　　分离脉络膜组织和下髓帆，暴露整个菱形窝。

　　至此，经膜髓帆入路暴露的脑干背侧区出现在视野，面丘附近的手术安全操作区置于手术视野中。

　　整个显露居然在几分钟内完成，动作流畅，稳准轻快。

　　主刀并不想在显露这一步浪费时间。

　　温仁涛和曾冉的工作只是拉勾吸引显露。

　　整个过程无血操作，温仁涛手中的吸引器没有发挥太大作用，显得很懒散。

　　“太快了，真正的无血操作，真是漂亮！”约翰内森感叹，不愧是成功率百分之八十的水平。

　　手术刚刚完成显露环节，高超的手术技术，干净清晰的手术视野，极致熟练的解剖，已经让约翰内森折服。

　　所谓外行看热闹，内行看门道，作为世界顶尖神经外科专家，他比别人的认识更加深刻。

　　只不过，他很难相信，这是一个骨科医生在做手术。

　　“他就像提前知道每一个可能的出血点，这种无血操作，我是第一次看到。”格里芬作为肿瘤外科医生，对止血尤为敏感。

　　伍德海德一直没有移开目光，作为脊柱外科医生，他的手术范围常常延伸到延髓，在美国，脊柱外科并不是骨科的分支，而被认为是神经外科的分支。

　　此时他对这种大胆而敞亮的显露非常赞赏，同时对于这种对骨质处理非常讲究的开箱技术，又觉得难以复制。

　　“这种精细，恐怕难以复制?”伍德海德既羡慕又无奈。

　　他在思考，杨平是接受如何的外科训练，才能获得如此精细熟练的解剖知识和外科能力。

　　显微镜下视野，激光刀，枪状双击电凝镊，带光源吸引器在一直术野中。

　　前面的显露只是铺垫，后面的手术才是真正的步骤。

　　这把手术刀将生命中枢进行无误差的游走。

　　“伙计们，集中注意力。”约翰内森提醒。

　　三人都坐正，集中注意力，开始观看显微镜下的术野视频。

　　整个会议室鸦雀无声，几乎可以听到邻座的呼吸声。

　　“麻醉医生，我准备切开上颈髓和延髓，开始分离肿瘤，密切关注生命体征。”

　　“除颤仪开始准备，记住，一旦出现室颤，麻醉医生立刻汇报，除颤仪五秒钟内必须完成除颤。”

　　杨平提醒大家，但是危险暂时没有这么快来，提前让他们进入状态非常有必要。

　　激光刀开始沿着延髓的后正中沟开始切开，这是延髓的安全区之一。

　　刀线笔直，就像尺子划出的一样。


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