PS：今天晚上很忙，没时间修改，老规矩，先发草稿，明天修改，见谅。

　　杨平、宋子墨和徐志良又赶往外科大楼的创伤骨科。

　　外科医生习惯了做事雷厉风行，赶到创伤骨科医生办公室，好几位主任已经坐在电脑旁，调阅病历资料研究。

　　几个年轻医生帮忙给来会诊的主任端茶倒水。

　　张教授正和谭主任私下讨论这个病例，看到杨平过来，两人立刻对杨平打招呼。

　　“还等十分钟，你先去看看病人吧。”张教授看看时间说。

　　会诊必须提前预习病例，到床边进行问病史和查体，这是基本规矩。

　　临床的意思就是站在床边接触病人。

　　在看病人之前，杨平也预习一下病历，抓取病历中的一些关键词。

　　四肢不明原因出现糜烂坏死，以右手右髋部最为明显，伴有头痛及全身疼痛，而且经常冒冷汗，既往体健，没有外伤史，最近也没有感染史，没什么明显的诱因，莫名其妙地出现症状，大概就是这样。

　　预习病历后，杨平在病房看到这个二十多岁的年轻人，即使隔着口罩，一股组织坏死的恶臭气味扑面而来。

　　病人住的是单间隔离负压病房，在诊断没有明确前，不得不考虑一些特殊细菌感染，为了防止交叉感染，只能将他放在隔离病房。

　　右侧下肢明显肿胀，几乎是正常肢体的三倍大，右侧髋部几乎全部坏死，大粗隆骨质外露，因为大粗隆属于骨突部位，非常表浅，皮肤筋膜一旦坏死就容易骨质外露。

　　右上肢也肿胀，只是没有下肢夸张，右手除了少部分还有正常颜色，大部分已经颜色晦暗，死肉的色彩。

　　左侧肢体比右侧肢体稍微好点，左下肢也有差不多两倍正常肢体大小，几个死灰色的区域显然时坏死区域，左上肢也可以看到散在的坏死区域。

　　为了让会诊的医生可以看到坏死的部位是什么状况，四肢所有坏死部位是敞开的，两个规培生守在床边，随时协助会诊医生看创面。

　　杨平询问病史，这个病人是从石坡人民医院转过来的，七天前，不明原因晚上出现全身疼痛，不停地冒冷汗，实在忍不住就到石坡人民医院就诊，急诊科没有找到原因只能给予镇痛补液等治疗，收到普外科。

　　第二天，病人的四肢开始出现不同程度的肿胀，有些地方出现水泡，然后四肢从右侧髋部和右手开始，出现糜烂坏死。

　　普外科一头雾水，没弄清头绪，既然坏死的时候四肢，就转往骨科。

　　骨科的苗主任觉得事情不对劲，但是也搞不清楚情况，于是向韩主任求助，韩主任就凭借病历资料一时也不能判断这究竟什么情况，但知道病情复杂，为了稳妥起见，让苗主任派救护车火速将病人送来三博医院，入住创伤骨科，又谭主任负责。

　　在创伤骨科呆了三天，病因没有找到，坏死还在继续，为了避免坏死组织毒素入血，引起中毒性休克，谭主任果断提出清创处理，对右手和右下肢要进行部分截肢处理，以此保命。

　　在病因上，谭主任考虑坏死性筋膜炎或者某种特殊的昆虫叮咬引起的，但是不管怎么样，必须先清除这些已经坏死的组织。

　　杨平看完病人，洗完手，来到医生办公室，各位主任来得差不多了，即使不来的，也派了代理人过来参会。

　　大家在医生办公室坐定，医务处赵主任也赶过来。

　　赵主任主持病例讨论，他以几句官方套话开头，然后主管医生汇报病历。

　　汇报完病历，各位专家都皱眉，这个病例有点没头没尾，毫无头绪，一个年轻人没有外伤史，没有感染征兆，突然出现四肢糜烂坏死。

　　“大家畅所欲言，这个病例我最开始考虑坏死性筋膜炎，但是坏死组织的细菌培养不支持，最初石坡人民医院的细菌培养，培养出来的都是皮肤正常寄生菌，我们取样培养，居然很多深部没有培养除细菌，我们发现坏死不仅仅局限于皮肤筋膜，而是深入骨质，抽血乳酸水平并不高，红细胞分布宽度也没有增高，右侧髋部坏死已经深达骨质，大粗隆已经露出来，磁共振检查也显示坏死组织有些达到骨质。”谭主任补充一些资料，说说自己的看法。

　　“最近有什么药物或化学物质接触史没有，有没有考虑严重剥脱性皮炎，有没有痛风史，有没有吃过别嘌醇，”内分泌科的主任首先想到剥脱性皮炎。

　　但是这个病人的坏死已经朝深层次拓展，并不是局限于皮肤。

　　外伤？感染？过敏反应？血管栓塞？虫蚊咬伤？

　　外伤可以排除，有过挤压伤不可能患者自己不知道。

　　广泛血管栓塞，彩超和抽血查D-二聚体不支持这个诊断。

　　过敏反应，很难判断，患者自己吃了什么，接触过什么，他很难回想起来，究竟对什么过敏，他自己都不知道。

　　比如曾经有人网购面膜，引起严重的剥脱性皮炎。

　　感染，刚刚谭主任说过，诸多检查不支持。

　　虫蚊叮咬，这个有可能，但是引起四肢这样严重的坏死很罕见，而且最严重的坏死在右侧髋部，坏死已经快速到达骨质，为全层坏死，这个有点像，可能右侧髋部和右手是叮咬的部位。

　　因为坏死糜烂，已经很难找到蚊虫叮咬的伤口。

　　为了对症治疗，目前只能截肢处理，将坏死的组织全部清理，防止坏死组织组织毒素入学，引起中毒性休克。

　　究竟什么原因引起肢体坏死，而且右手和右侧髋部坏死最严重，坏死呈现进行性发展。

　　这绝对是疑难杂症，众人沉默，暂时没有人开口。

　　张教授是在座的专家中年龄最大的，经验最丰富，属于吃的盐比别人吃的米多，过的桥比别人走的路多。

　　“肢体坏死，无非内因和外因引起，内因诸如血管栓塞已经排除，外因也无非物理因素、化学因素和生物因素等等，诊断疾病，遇上疑难杂症就是这种排查思路。”

　　张教授见大家不开口，先说说自己看法，以引导大家发散思维。


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